申 请 人：            

被申请人：            

原起诉（或上诉）案由：                                      

申请撤诉的理由：                                            

此致

　　　　　人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　申请人：         

     年    月    日

填写说明：

1.首部。

(1)标题。应写明“民事撤诉状”。

(2)申请人的身份事项。申请人为公民时，应写明其姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位、住址。若申请人是法人或其他组织的，应依次写明其名称、地址、法定代表人(或代表人)的姓名、职务。如果委托律师代理申请的，应写明律师的姓名和其所在律师事务所的名称。

(3)被申请人的身份事项。所列各项同于申请人。

2.正文。

(1)案由。写明原起诉的时间和案件名称并提出撤诉请求．可表述为“申请人因　　　　(案由)，于Ｘ年Ｘ月Ｘ日向你院起诉”，业经你院立案受理。现申请撤回起诉状，理由如下：

 (2)申请撤诉的理由。承接上述的案由：详细阐明自己提出撤诉的原因。

3.尾部。包括受理法院名称，申请人签署，并注明时间。如果是法人或其他组织的，应由其法定代表人(或主要负责人)签字。